L'épidémie de l'infection à VIH en France

La dynamique de l'épidémie
Au début de l'épidémie n'étaient comptabilisé que les cas de sida car il n'y avait pas de système de déclaration de la séropositivité. Nombre de cas de sida cumulés au 30 juin 2006 : 60 706 cas. Différentes méthodes de calcul ont été utilisées pour avoir une approximation la plus fiable possible du nombre de personnes séropositives. On estime leur nombre à 100 000 avec une marge de confiance de 61 000 à 177 000.
En 2003, le système de déclaration obligatoire de l'infection par le VIH est devenu opérationnel en 2003. On peut désormais établir et suivre les nouvelles contaminations chaque année, ainsi que les principaux modes de transmission qui ont été déclarés par les personnes nouvellement contaminées. On espère ainsi avoir une plus juste vision de l'évolution de l'épidémie. De cette surveillance doit se dessiner l'identification des groupes aujourd'hui les plus exposés, sur lesquels devrait porter en priorité l'effort de prévention.

Nombre de découvertes de nouvelles séropositivités
L'estimation du nombre de découvertes de séropositivité, de 6 000 pour l'année 2003 et de 7 000 pour l'année 2004 se situent dans des intervalles de plausibilité qui sont proches, respectivement [3 900-10 900personnes en 2003] et [4 300-11 700 personnes en 2004]. S'appuyant sur un plus grand recul depuis la mise en place de la surveillance, l'estimation pour 2004 est probablement plus fiable que celle produite pour 2003. On peut s'attendre à ce que les estimations pour les prochaines années soient plus robustes.

Un quart a été contaminé dans les 6 mois précédant leur diagnostic. Deux sous-groupes restent particulièrement touchés, les homosexuels masculins et les personnes d'Afrique subsaharienne, alors que la réduction de la transmission chez les usagers de drogues semble se poursuivre. L'épidémie continue également à se développer dans les départements français d'Amérique (DFA)

L'InVS assure la surveillance de l'infection à VIH et publie régulièrement les chiffres globaux ou dans différentes sous populations. Le VIH/sida fait partie des infections et maladies à déclaration obligatoires.

Maladies à déclaration obligatoire : l'infection à VIH et le Sida

La diffusion des sous-types viraux
Le virus du VIH est constitué d'une grande variété de virus de sous-types différents qui sont eux-mêmes répartis de façon très différentes à la surface du globe. On compte ainsi deux types de virus VIH, le VIH1 et le VIH2. Parmi les virus VIH-1 du groupe M, le sous-type B a toujours prédominé en France, alors que sur le continent africain, il existe une grande diversité des souches : les sous-types non-B (A, C ou D par exemple) y sont largement majoritaires.

Grâce à la surveillance virologique mise en place par l'InVS et le CNR du VIH, de façon parallèle à la notification obligatoire du VIH, on constate des modifications dans la distribution de ces sous-types. Le sous-type B reste majoritaire en France (52%). Cependant, la proportion de sous-types non B est désormais de 22% chez les personnes françaises ayant découvert leur séropositivité en 2004. Inversement, la proportion d'infections à sous-type B est de 18% chez les personnes d'Afrique subsaharienne. Ces données suggèrent l'intrication de la transmission du VIH au sein des populations françaises et africaines, et le fait que des contaminations ont lieu chez des personnes d'Afrique subsaharienne vivant en France. Cette surveillance des souches circulantes est importante pour suivre la diffusion virale et adapter si besoin les tests de dépistage et de suivi des séropositifs.

La prévention
Après vingt ans d'épidémie, et avec l'arrivée depuis 1996 de médicaments qui ont radicalement changé le devenir des personnes malades (les multithérapies) mais aussi la perception de la maladie et de sa gravité, on peut craindre une reprise des comportements à risque et des contaminations. Certaines données sur la réapparition ou la montée de l'incidence des infections sexuellement transmissibles (IST) telles que les gonococcies ou, chez les homosexuels masculins, la syphilis, semblent témoigner de cette évolution. Dans ce contexte, au-delà du contrôle de la connaissance du public sur le VIH et des moyens de contaminations, il importe surtout de suivre l'évolution des attitudes et des comportements face aux risques liés au VIH en population générale, dans les groupes les plus exposés ainsi que chez les personnes vivant avec le VIH. Les grandes enquêtes doivent permettre de comprendre les déterminants psychologiques, sociaux et culturels de ces changements, afin d'adapter les campagnes de prévention et de dépistage, ainsi que le travail de proximité fait par les professionnels de santé et les associations qui ont particulièrement été présentes dans la lutte contre cette épidémie.

Les infections sexuellement transmissibles (IST)
Alors que la syphilis, majoritairement observée chez les homosexuels masculins est en baisse pour la première fois en 2004, particulièrement en Ile-de-France, les premiers cas de lymphogranulomatose vénérienne (LGV) rectale ont été dépistés dans cette population cette même année. L'épidémie liée au LGV reste cependant limitée, puisqu'elle affecte essentiellement des homosexuels domiciliés en Ile-de France et que le nombre total de cas est de 208 au 31 août 2005. Le nombre de cas parait stable entre 2004 et 2005 (environ 80 cas sur les 8 premiers mois de chaque année).
Les infections sexuellement transmissibles en augmentation en 2004 sont les infections à gonocoque (+17%) et les infections à chlamydiae. Les gonococcies affectent plus particulièrement les hommes de 29 à 34 ans, alors que les infections à chlamydiae sont le plus souvent diagnostiquées chez des femmes jeunes (20-24 ans). Ces données mettent en évidence une persistance de la transmission des IST chez les homosexuels, mais également une recrudescence dans la population hétérosexuelle, ce qui nécessite des campagnes de prévention dans la population générale.

L'évolution de l'activité de dépistage
L'activité de dépistage du VIH se maintient à un niveau élevé en France (4,9 millions de tests en 2004) et augmente régulièrement depuis 2001 (+4% par an). Ces chiffres sont sans doute le reflet des campagnes d'incitation au dépistage menées de façon plus soutenue depuis plusieurs années. En Ile de France et dans les DOM, deux des régions les touchées par l'épidémie, l'activité de dépistage est particulièrement importante et la proportion de sérologies confirmées positives également.

Répertoire des consultations de Dépistage Anonyme et Gratuit (C.D.A.G)

ENQUETES SUR LE DEPISTAGE ET TEXTES SUR LE DEPISTAGE

La prise en charge
Les thérapeutiques antirétrovirales ont sensiblement amélioré la qualité et la durée de vie des personnes qui en bénéficient. D'une pathologie à pronostic presque toujours mortel, le sida est devenu, pour de nombreux patients, " une maladie chronique ". Mais ces traitements sont contraignants ; ils ont des effets secondaires lourds. Or, le respect à long terme des prescriptions est une condition de leur efficacité. Les questions pour la recherche en SP-SHS, ont trait à l'identification des facteurs qui influencent les comportements de suivi à long terme des traitements : facteurs liés au patient lui-même, à sa relation à la maladie, à l'organisation du système de soins, à l'interaction médecin/malade. La recherche vise également à évaluer les stratégies les plus adaptées pour améliorer l'observance.
D'autre part, alors qu'une prise en charge précoce constitue un bénéfice pour le patient en terme de santé et de durée de vie, une proportion significative de patients accède tardivement à la connaissance de son statut sérologique et, parmi ceux qui connaissent leur statut sérologique, un quart n'est pas suivi médicalement. La recherche doit étudier les raisons de ces situations de dépistage et de prise en charge tardifs. Elle doit également analyser les décalages qui existent entre les dispositifs existant de prise en charge et de soutien aux personnes et leurs besoins effectifs.

VIH / SIDA

Retard accès aux soins et diagnostics

Les homosexuels masculins
Traditionnellement la communauté gay a été très mobilisée pour la prévention, très touchée historiquement, elle avait réussi à développer des pratiques et des modèles pour limiter la propagation de l'épidémie en son sein, craignant de disparaître. Aujourd'hui, la prévention chez les homosexuels masculins est en crise.

En effet, les homosexuels masculins représentent 24% des découvertes de séropositivité en 2004, pourcentage qui a augmenté entre le 1er semestre 2003 (19%) et le second semestre 2004 (27%). Cette augmentation est particulièrement importante à Paris, mais elle est aussi observée dans l'ensemble des autres départements.
Près de la moitié des découvertes de séropositivité chez les homosexuels concerne des hommes ayant été contaminés dans les 6 derniers mois. Ce qui tend à indiquer un recours régulier au test mais à également à des pratiques non protégées.

Les enquêtes comportementales viennent corroborer le constat d'une transmission active chez les homosexuels masculins. Depuis 20 ans, elles permettent de suivre l'évolution des comportements. Elles avaient déjà mis en évidence une augmentation de la fréquence des rapports non protégés entre 1997 et 2000.

L'enquête ANRS-Presse Gay menée en 2004 par l'InVS confirme cette tendance.

La proportion de répondants déclarant au moins une pénétration anale non protégée dans les douze derniers mois avec des partenaires occasionnels, passe ainsi de 19% en 1997 à 26% en 2000 et à 33% en 2004, soit une augmentation de 70% en sept ans. Et non seulement les personnes prenant des risques sont plus nombreuses, mais les prises de risque sont elles-mêmes plus fréquentes : le taux de rapports non protégés réguliers a ainsi doublé entre 1997 et 2004. Et c'est parmi les personnes séropositives que la prise de risque est la plus fréquente (56% contre 28% pour les homosexuels séronégatifs).

Par ailleurs, la non-protection des pénétrations anales avec les partenaires stables est particulièrement élevée (88%) et fréquente (68% ont eu une pénétration anale non protégée au moins une fois par mois avec leur partenaire stable dans les douze derniers mois).

L'importance prise par les sites de rencontre sur internet est très largement rapportée par les répondants de l'enquête : entre 2000 et 2004, leur fréquentation a doublé au détriment des lieux traditionnels. Les prises de risque sont plus fréquentes parmi les internautes que pour le reste des répondants. Ainsi, comparativement aux 33% des lecteurs de la presse gay qui déclarent avoir eu au moins une pénétration anale non protégée dans les douze derniers mois, ce sont 44% des internautes qui ont eu le même type de pratiques.

Les populations étrangères

Longtemps invisible dans les statistiques pour ne pas alimenter les polémiques liant sida et immigration les populations migrantes ont fait l'objet de rapports épidémiologiques tardifs. Le premier rapport qui fait le point sur cette question date de 19998. (Le rapport sur le sida chez les hétérosexuels parlé d'eux en filigrane).
Autre population vulnérable, les populations étrangères et en particulier les personnes originaires d'Afrique subsaharienne, chez lesquelles le nombre de cas de sida a augmenté entre 1998 et 2004 de 44%, alors que dans le même temps, le nombre de cas diminuait de 52% chez les Français.
En 2004, une découverte de séropositivité sur 3 (32%) concerne une personne d'Afrique subsaharienne, et en Ile-de-France, c'est même une découverte sur deux. Ces pourcentages sont stables entre 2003 et 2004.
Il s'agit cette fois d'une contamination majoritairement hétérosexuelle, dont les premières victimes sont les femmes, puisqu'elles représentent les deux tiers des découvertes de séropositivité chez les personnes d'Afrique subsaharienne en 2004. Elles sont dépistées positives à l'occasion d'une grossesse dans 21% des cas. Les hommes sont moins représentés, en raison sans doute d'un accès au dépistage plus tardif.
En Guadeloupe et en Guyane, les personnes étrangères sont encore particulièrement touchées, puisque les populations haïtiennes représentent environ 40% des découvertes de séropositivité en 2004. En Guyane, ce sont aussi les personnes venues du Guyana et du Suriname.

Les usagers de drogues
La poursuite de la diminution du nombre de cas de sida diagnostiqués chaque année chez des usagers de drogues et leur faible pourcentage parmi les découvertes de séropositivité en 2003 ou 2004 (2%) tendent à confirmer la réduction de la transmission du VIH dans cette population. Ces données sont corroborées par l'enquête ANRS-coquelicot menée fin 2004 par l'InVS, en collaboration avec l'INED et le CNR du VIH à Tours, dans 5 grandes villes de France.
Néanmoins, d'autres données de l'enquête ANRS-coquelicot incitent à faire preuve de prudence. Tout d'abord, les pratiques d'injection restent à un niveau élevé, et le partage de la seringue, du petit matériel (eau, cuillère, coton) ou de la pipe à crack persistent, ces deux constats étant plus marqués chez les plus jeunes (moins de 30 ans). Les plus jeunes devraient donc être l'objet d'une attention particulière, afin d'éviter une éventuelle recrudescence du VIH dans la population des usagers de drogues. Ensuite, les chiffres restent préoccupants pour le VHC, Virus plus facilement transmissible et bon indicateur du maintien de pratique à risque de diffusion d'infection.
La prévalence globale du VHC est de l'ordre de 50%, et un tiers des usagers de drogues méconnaissent leur séropositivité VHC. Enfin, la grande majorité des usagers de drogues séropositifs pour le VIH sont co-infectés par le VHC. Si la politique de réduction des risques a eu un impact important pour le VIH, elle a encore aujourd'hui une portée plus limitée pour le VHC.

Plan de l'organisation de la lutte contre le sida et l'infection à VIH

L'organisation de la lutte contre l'infection par le Vih est partagée entre différentes organisations. Elle a fait l'objet d'un plan élaboré par le ministère de la santé à la DGS. L'ANRS (Agence Nationale de Recherches sur le sida) a la charge de la définition des stratégies de recherches et de la mise ne place de celles -ci.

L'Institut de veille sanitaire (InVS), établissement public de l'Etat, placé sous la tutelle du ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille, a pour mission de surveiller l'état de santé de l'ensemble de la population, et d'alerter les pouvoirs publics en cas de menace pour la santé publique.

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